Registration Event
Home
Registration Event
HUT PERDOSKI ke 59
Tanggal
: Minggu, 19 Januari 2025
Lokasi
: Balai Pemuda Surabaya
Jam
: 05.30 - 10.00 WIB
Informasi Partisipan
Tanggal Pendaftaran
Nama Depan
Nama Belakang
Usia
Jenis Kelamin
Silahkan Memilih
Laki-laki
Perempuan
Gologan Darah
Pilih Gologan Darah
O
B
A
AB
Email
Nomor Telepon
Format: 6285790284011
Alamat
Alamat Domisili
Provinsi
Pilih Provinsi
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota
Pilih Kabupaten/Kota
Kode Pos
Ukuran Jersey:
Pilih Ukuran
M width 52, Height 70
S Width 50, Height 68
Pemilihan ukuran didasarkan pada ketersediaan stok. Ukuran yang tersedia ditampilkan dalam daftar dan dapat dipilih. Jika ukuran tidak muncul dalam daftar, maka stok untuk ukuran tersebut sudah habis.
Detil Kontak Darurat
Nama Kontak Darurat
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Format: 628123456789
Hubungan Dengan Kontak Darurat
Silahkan Memilih
Ayah
Ibu
Adik
Kakak
Sepupu
Informasi Pembayaran
Metode Pembayaran
Silahkan Memilih
Tranfer
Cash
Informasi Pembayaran:
Pilih Kategori Lari:
Pilih Kategori
5K (200.000)
Harga per Kategori:
Jumlah Peserta:
Total Pembayaran:
Bukti Pembayaran
Format yang diterima: .jpg, .jpeg, .png
Pernyataan Kepesertaan dan Pelepasan Tanggung Jawab
Saya mengonfirmasi bahwa saya dalam kondisi baik dan sehat.
Saya tidak memiliki kondisi medis atau riwayat medis yang akan mempengaruhi partisipasi saya dalam acara ini.
Saya mengakui bahwa lomba jalanan ini membutuhkan aktivitas fisik serta ada kemungkinan risiko dan bahaya.
Saya membebaskan penyelenggara lomba jalanan untuk tanggung jawab apa pun jika terjadi kecelakaan, penyakit atau cedera.
Saya mengonfirmasi bahwa semua informasi dalam formulir pendaftaran ini adalah akurat dan benar.
Submit
Crop
